Beitrittserklärung und Einzugsermächtigung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Förderverein des Klinikums Main-Spessart und erkenne dessen Satzung an. Mein Jahresbeitrag beträgt jährlich

_________________________ € (mindestens 15 €)

Name, Vorname:

__________________________________________________________________

Straße und Hausnummer:

__________________________________________________________________

PLZ Ort:

__________________________________________________________________

Ich ermächtige Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von dem untengenannten Konto einzuziehen

Kontoinhaber: __________________________________________________

Kontonummer: ____________________________________________________

Bankleitzahl: ________________________

Kreditinstitut: ____________________________________________________

Ort, Datum:

________________________________________

Unterschrift (bei Minderjährigen und juristischen Personen der gesetzlichen Vertreter):

__________________________________________________________________

Adresse:

Förderverein für das Klinikum Main-Spessart
Baumhofstraße 95
97828 Marktheidenfeld

Telefon: 09391/502-4720
Telefax: 09391/502-2797

E-Mail: Foerderverein@klinikum-msp.de